La clinique du sujet âgé

L'institution, comme lieu de vie passager ou définitif, marque une rupture dans la vie du patient. Il se rend compte qu’il n’est plus capable de vivre « comme avant » et devient conscient qu’il ne reviendra plus en arrière et que les choses changent pour lui. L’institution est perçue comme un chemin de traverse le menant tout doucement et inexorablement vers la mort. Ce passage est ainsi chargé d’une symbolique forte dont les acteurs de l’institution ne saisissent pas forcément tous les enjeux pour ce sujet vieillissant.

D'une relative autonomie, le sujet admis en institution se retrouve dans une position de dépendance, et de surcroit, pris dans les rouages et la rythmicité de l'institution. L'événement n'est pas anodin et s'inscrit avec plus ou moins de difficultés et de souffrance. Le sujet âgé est pris dans une sorte de douleur d’exister « autrement ». Il en passe inévitablement par une période de deuil. S’il ne peut la traverser pour des raisons qui lui sont propre, il ne pourra faire un travail de renoncement et d’acceptation.
Notre travail éthique est de faire reconnaitre la dimension psychique du patient auprès des professionnels de santé et de la famille, et apporter une compréhension à tous de la situation dans laquelle se trouve le patient, le proche. Il s'agit également de sensibiliser et inciter tous les intervenants de l'institution à prendre en considération l'organisation psychique du sujet dans la réponse qu'ils apportent au projet de réadaptation du patient.

Les difficultés rencontrées tiennent à la question de la perte, tant du côté de l’objet que du côté du narcissisme. Cette capacité à accepter la perte remonte à l’enfant. Elle est déterminée par la manière dont nous avons pu symboliser l’absence de l’autre et ainsi pouvoir être seul lorsque l’autre est loin de nous. Cette capacité à la perte est le fondement sur lequel tout sujet va s’appuyer pour faire face à ses pertes ultérieures.
Ce concept est plus que déterminant et structurant pour le sujet. Or, lorsque nous sommes confrontés à la vieillesse, tout parait beaucoup plus indéterminé. Une personne âgée passe par des pertes narcissiques et objectales inéluctables. Il n’y a pas de détours possibles. Il perd des êtres chers fortement investit. Son corps perd en autonomie et en capacités fonctionnelles. Parfois la maladie vient alourdir le tableau clinique. Les pertes deviennent de plus en plus nombreuses et envahissantes. Dès lors, le travail de deuil devient lourd, contraignant, voire insurmontable. Nous pouvons ainsi supposer que la dépression fait partie intégrante de la clinique du sujet âgé.


DU RENONCEMENT A L’ACCEPTATION : LE TRAVAIL NECESSAIRE DU DEUIL


Être capable de symboliser la perte remonte donc au temps de l’enfance. Les théorisations sont nombreuses et font consensus sur l’importance de la qualité des interactions précoces entre la mère ou son substitut et son enfant. La qualité du narcissisme dépend de la qualité de la relation précoce à la mère. La Loi symbolique, quant à elle, est soutenue par la fonction paternelle ou fonction tierce. L'enfant fait l'épreuve des castrations pour lui permettre de symboliser les pertes et les interdits.
Un narcissisme suffisamment solide et sécurisant, ainsi que la capacité de symbolisation, permettront au futur adulte de faire face aux pertes objectales et/ou narcissiques, dont il fera l’épreuve. Cette aptitude à la perte est structurante pour l’enfant et déterminante pour ses investissements ultérieurs. Elle favorise la capacité de l’enfant à être seul et permet une absence de destruction narcissique en cas de perte.
Lorsque le sujet fait face à des pertes, tant objectales que narcissiques, un travail de deuil devrait pouvoir s’éprouver. Une profonde tristesse s’empare de son être et le deuil fait partie intégrante du travail que le sujet entreprend, bien souvent inconsciemment, pour dépasser cette situation de dépression et pour réinvestir d’autres objets ou d’autres buts pulsionnels. En effet, ce travail de deuil opère, en premier lieu, par un désinvestissement de l’objet perdu, pour pouvoir amener à un réinvestissement objectal ou par le dégagement au travers d’une activité sublimatoire. Ce processus va permettre au sujet de retrouver des ressources pulsionnelles.

Lorsqu’un sujet âgé est admis dans une institution, que ce soit à court ou à long terme, cela peut remettre en question sa continuité narcissique. Il comprend, sans pour autant accepter, qu’il ne reviendra plus en arrière et que les choses changent pour lui. Le sujet âgé est ainsi pris dans des angoisses de pertes et de renoncements. Il a subi une blessure narcissique. Il s’agit pour lui de retrouver un sens à sa vie.
La clinique de la personne âgée implique donc, dans un premier temps, un travail de renoncement. Il porte sur plusieurs aspects : la dynamique familiale, sociale et le corps, ou plutôt les corps, car nous n’avons pas qu’un corps (le corps physiologique et le corps libidinal). Ces changements impliquent un lourd travail pour le sujet. Dans ce travail de renoncement, une réélaboration du complexe de castration s’opère pour lui permettre de faire face aux pertes : capacités physiques, mentales, vie de famille, tout ce que le sujet a mis une vie à bâtir et à quoi il doit, à présent, renoncer.
La renarcissisation passe par le renoncement de son corps d’avant et l’acceptation de son nouveau corps vieillissant, parfois handicapant, pour qu’il puisse à nouveau réinvestir d’autres choses. Il présente des similitudes avec le travail de deuil qui consiste à revisiter les souvenirs pour en retirer les investissements affectifs.
La fin du travail de deuil se traduit par le réinvestissement de nouveaux objets de même nature ou de nature différente. Il peut arriver qu’une dépression s’installe lorsque ce travail psychique est impossible à réaliser. Elle devient pathologique lorsqu’il est incapable de retrouver une position désirante et un réinvestissement pulsionnel. Dans ce cas, une consultation psychologique est recommandée.


LA CHUTE COMME TRAUMATISME PSYCHIQUE ET LA PERTE DE CONFIANCE


La chute est un événement qui n’est pas anodin dans la vie d’une personne âgée. La chute est souvent brutale, inattendue, violente, provoquant une grande source de stress. Elle peut ainsi être vécu comme un traumatisme psychique. Elle répond à un corps vieillissant, qui n’est plus en mesure de mobiliser ses capacités fonctionnelles, et à une plus grande fragilité des mécanismes de défenses psychiques. En clinique, cet événement est nommé « syndrome post-chute ».
Il contribue à déstabiliser les assises narcissiques et entraine une perte d’estime de soi. Il met également à mal l’image corporelle de la personne âgé, liée à la perte d’autonomie occasionnée par la chute. Il peut s’en suivre une forte émergence d’angoisses. Néanmoins, il s’agit d’être prudent sur la nature de l’angoisse. Elle peut être angoisse ou imaginaire. La première est nécessaire à la survie de l’individu et se manifeste lorsque qu’un danger externe peut menacer l’intégrité du sujet.
La seconde angoisse peut faire suite à un trauma. A la différence de l’angoisse réelle, elle ne le protège pas, en le rendant vigilent aux conditions réelles de danger, elle envahit de façon importante le sujet, sans circonstances repérables. Elle est pathologique et peut devenir très handicapante pour le sujet.
L’accompagnement du psychologue est double : amener le sujet à verbaliser, à mettre des mots sur ses angoisses et sur le vécu traumatique de sa chute, et ensuite, sur sa reprise d’autonomie en lui permettant de retrouver confiance en ses gestes, en son corps qu’il doit à nouveau réinvestir, mais différemment, en tenant compte de ses capacités et de ses limites actuelles.



Stéphanie Hertzog
Psychologue clinicienne